Nel trattamento dei disturbi depressivi di ogni entità si sono rivelati utili ed efficaci sia i farmaci sia la psicoterapia. Anche la terapia elettroconvulsivante è usata nelle forme gravi ad alto rischio di suicidio con necessità di una risposta rapida.

“Una revisione sistematica di studi controllati e randomizzati ha suggerito che la terapia cognitiva (20 sedute per 12-16 settimane) è efficace, anche più del trattamento farmacologico, nel caso della depressione da lieve a moderata” (p. 473 di Clinical evidence italiana, ed 2001). “Prove meno consistenti, anche se sempre ottenute da studi controllati e randomizzati, suggeriscono che psicoterapia interpersonale, problem solving e counselling breve non direttivo possono essere altrettanto efficaci del trattamento farmacologico nella depressione da lieve a moderata” (p. 480). Si hanno prove che il proseguimento della terapia con farmaci antidepressivi per 4-6 mesi dopo la guarigione riduce il rischio di ricadute (non è provata una differenza tra diversi tipi di trattamento farmacologico). Ci sono alcune prove che anche nel prevenire le ricadute il trattamento cognitivo sia efficace come quello farmacologico, ma non abbastanza per la significatività statistica.

Poiché l’unica opzione disponibile per la maggior parte dei medici è quella farmacolo-gica, però, essa è la più diffusa. Gli antidepressivi più usati erano i triciclici TCA (l’imipramina del Tofranil, la amitriptilina dell’Adepril, la nortriptilina del Noritren…) che avevano sostituito quasi per intero gli anti-MAO i quali hanno pesanti effetti collaterali. Oggi il TCA più usato in Italia (la clorimipramina dell’Anafranil) ha assorbito solo il 3.9% della spesa del SSN nel 2000, perché questi farmaci sono più efficaci ma più tossici dei nuovi antidepressivi e anche perché costano un terzo. Resistono i Sali di litio, antipsicotici ancora usati nelle forme depressive più gravi specie se accompagnate da episodi maniacali e come stabilizzanti nei disturbi bipolari. Poi ci sono gli antidepressivi di 20 generazione o atipici (SSRI ovvero inibitori del riassorbimento della serotonina e SSNRI ovvero inibitori anche del riassorbimento della noradrena-lina), una vasta categoria di molecole (la paroxetina del Seroxat che col 29.2% della spesa è di gran lunga il più prescritto, il citalopram del Seropram col 15.8%, la sertralina dello Zoloft col 12.4%, la fluoxetina del Prozac col 10.2%, la venlafaxina del Efexor col 7.5%,…) con effetti anche molto diversi tra loro ma in ogni caso con pochi effetti collaterali.

EFFICACIA REALE E EFFICACIA NEL-LA SPERIMENTAZIONE – Poiché il setting di una ricerca è diverso dal setting reale, biso-gna distinguere tra efficacia sperimentale della terapia (efficacy) ed efficacia clinica o efficienza (effectiveness).

Un misura è valida se misura effettivamente quel che dice di misurare. Volendo misurare l’efficacia di un tipo di terapia su un tipo di cliente, si ha un’alta validità interna se è possibile dire che quel cambiamento osservato proprio su quel tipo di cliente dipende proprio da quel tipo di terapia. Per assicurare queste due relazioni causa-effetto occorre selezionare un ben preciso tipo di cliente e sottoporlo ad un ben preciso tipo di terapia. Con la validità interna, però, noi vogliamo stimare la validità esterna, che è l’efficacia di una vera terapia su un vero cliente. Più la vera terapia e il vero cliente si discostano da quelli tipo, più la validità esterna è interessante, perché l’ampio spettro significa che copre molti casi reali. E’ facile vedere che le due validità sono contrastanti: più è precisa la misura (alta validità interna), meno è generalizzabile il suo risultato (bassa validità esterna). Es. in una sperimentazione ci si assicura che il cliente completi il trattamento anche se questo non si adatta alle sue preferenze perché compiuto attenendosi al manuale, ma nella pratica tale rigidità porterebbe ad un alto abbandono (Fig. 1).

Anche se attualmente l’offerta di terapia è organizzata più per indirizzo che per diagnosi, in questo libro si è scelto di valutare gli esisti della terapia su una data diagnosi, lasciando al clinico la scelta su quale indirizzo o combinazione di indirizzi usare per una data diagnosi e osservando solo il risultato ottenuto su quella diagnosi.

REMISSIONE SPONTANEA – Poiché alcuni pazienti guariscono senza alcun intervento (remissione spontanea), è indispensabile togliere questi risultati favorevoli dal merito del trattamento. Il problema è che il tasso di remissioni spontanee può andare (secondo Lambert, 1976) dall’8% al 73% a secondo dell’utente e del suo problema. Secondo Begin (1971) si può assumere che 1/3 dei casi vanno soggetti a remissione spontanee, mentre secondo Lambert ci si avvicina al 50%. Il risultato dipende molto da quando si fa l’osservazione e nel breve periodo sembra che la terapia sia assai più efficace che nulla, mentre nel lungo periodo appare trascurabile (Fig. 2).

SISTEMA SANITARIO E RICERCA – Mentre il privato decide da solo se spendere o meno in una psicoterapia, il sistema sanitario si appoggia a ricerche sull’efficacia delle psicoterapie per decidere se offrirle o meno.

In America la spesa per la salute mentale nel 1980 è diventata il 10% del totale (mentre 13 anni prima era solo l’1%) e sia il governo che le compagnie di assicurazioni hanno cominciato a chiedersi come contenere questo tipo di costi. Dopo una ricerca sulla copertura assicurativa per la salute mentale del 1978, i senatori rimasero colpiti dai pareri discordi degli esperti sui vantaggi di tali cure e nel 1980 promossero una ricerca sulle 130 psicoterapie conosciute. Mentre emerse che esse erano efficaci, con risultati che non potevano essere solo dovuti alla remissione spontanea o a effetto placebo, non si capiva cosa era più utile per un dato problema, che era ciò che interessava le compagnie assicuratrici. La proposta di due senatori di creare una commissione di clinici e ricercatori che decidesse quali terapie erano rimborsabili non passò, ma si sono moltiplicate le org in difesa della salute (HMO) e lo stato ha delegato ad esse la valutazione a breve degli interventi sui pazienti ricoverati. I clinici hanno protestato per questa impostazione medica che cerca cosa guarisce cosa, ma alla fine degli anni ’80 si sono indirizzati verso interventi più orientati allo scopo e più brevi, diminuendo il costo a parità di beneficio.

Negli anni ’90 un dibattito analogo si è svolto nel sistema sanitario inglese (NHS). La responsabilità della scelta è stata affidata prima alle autorità locali poi ad alcuni medici generici. Sono emerse preoccupazioni sia per la tendenza delle istituzioni a dedicare più fondi ai casi più gravi sia per la tendenza degli erogatori del servizio a dedicare più attenzione ai casi meno gravi. Attualmente si cerca di capire meglio l’efficacia di specifici trattamenti.

LA RICERCA PER I CLINICI E PER I FINANZIATORI – Mentre per i clinici ogni caso è diverso da ogni altro, i finanziatori vorrebbero raggruppare i casi in categorie diagnostiche per associare una diagnosi ad un trattamento. Il risultato è che i clinici tendono a rifiutare le ricerche, i finanziatori a basarsi su di esse senza il consenso dei clinici.